A&F: gli ostacoli nell’esperienza del WP3 Piemonte

Come sono state messe a fuoco, affrontate, superate le difficoltà incontrate dal WP3 Piemonte nell’ambito del programma di rete EASY-NET? Facciamo il punto su stato dell’arte, eventuali ostacoli incontrati fino ad ora e possibili ostacoli futuri e come superarli a partire dai temi al centro del meeting A&F Obstacles.

WP3 – Piemonte | Implementazione dei protocolli per gli operatori ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) con una strategia di Audit&Feedback nella rete ospedaliera regionale del Piemonte – Slides

Nell’ambito di EASY-NET la Regione Piemonte ha l’obiettivo di valutare l’efficacia dell’Audit and Feedback (A&F) nel miglioramento della qualità e dell’equità dell’assistenza su alcuni percorsi e procedure in oncologia.

Obiettivi

Tra gli obiettivi selezionati è stato scelto di introdurre, con il supporto di una strategia intensiva di A&F, il protocollo perioperatorio ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) nella chirurgia oncologica colorettale e in quella ginecologica (isterectomie), valutando i risultati sull’intera rete ospedaliera regionale. Per stimare l’effetto dell’A&F su indicatori di processo e di esito sono stati condotti due studi paralleli multicentrici controllati randomizzati a cluster, con disegno stepped wedge, di confronto tra la gestione perioperatoria standard e quella secondo il protocollo ERAS.

A che punto siamo?

L’arruolamento dei pazienti è iniziato il 1 settembre 2019 ed è durato 21 mesi (31 maggio 2021), coinvolgendo 2316 donne sottoposte ad isterectomia (1095 pre-ERAS e 965 post-ERAS) e 2346 pazienti operati al colon-retto (1045 pre-ERAS e 1301 post-ERAS).

La struttura dello studio prevedeva che gruppi di ospedali ordinati in modo random, a step successivi trimestrali, iniziassero ad applicare il protocollo ERAS. Prima di tale passaggio, è stata offerta ai Team ERAS  di ciascun ospedale, ovvero ai rappresentanti delle figure coinvolte nel percorso assistenziale (chirurghi, anestesisti, infermieri/ostetriche, dietisti), la formazione circa le procedure ERAS. La raccolta dati è stata effettuata sia attraverso la piattaforma EPICLIN, che attraverso l’aggiornamento continuo dei dati che ha consentito anche di effettuare il monitoraggio dell’andamento dello studio e di presentare gli indicatori di feedback sul livello di aderenza alle procedure ERAS dei centri.

Per rafforzare l’attività di feedback è stata creata una newsletter periodica: sono stati inviati dei report relativi agli indicatori e sono state organizzate delle riunioni di confronto con i centri partecipanti. In un incontro aperto a tutti i Team ERAS sono stati presentati i risultati finali per ciascun studio e con l’occasione è stata effettuata una survey per raccogliere l’esperienza degli operatori, rilevare gli ostacoli incontrati e le prospettive dopo la conclusione dello studio.

Per entrambi gli studi l’aumento dell’aderenza è stato consistente, con una differenza aggiustata di circa 15 punti percentuali per il colon-retto (da 52% a 68%) e di 14% per l’isterectomia (58% a 75%). L’impatto sulla durata di degenza (end-point principale dello studio) è stato abbastanza contenuto per entrambi gli studi (per la chirurgia colorettale -0.50 giorni di degenza, IC95% -0.99, 0.01; per la chirurgia ginecologica -0.11 giorni di degenza, IC95% -0.30, 0.09), ma questo effetto è al netto del trend di riduzione della degenza che è presente da tempo. Sia i livelli di aderenza che la riduzione della durata di degenza migliorano all’aumentare del tempo di applicazione di ERAS. In entrambi gli studi è stata rilevata una rilevante eterogeneità di comportamento tra i centri partecipanti.

Ostacoli

Sono stati identificati come fattori ostacolanti l’applicazione di ERAS e la buona conduzione dello studio:

• La mancanza di coinvolgimento, in alcuni centri, di un leader capace di stimolare il processo di cambiamento.
• La resistenza al cambiamento di alcuni operatori (specie di età più avanzata).
• La mancanza di tempo adeguato per completare la raccolta dati in assenza di personale dedicato e la scarsità di personale sanitario, soprattutto infermieristico e anestesisti.
• La pandemia da COVID-19 ha creato infine un clima particolarmente difficile per l’introduzione di nuove modalità cliniche e organizzative e per la conduzione dello studio.

Conclusioni e prospettive

La partecipazione a uno studio di livello regionale è stata considerata, specie dai centri meno dedicati all’attività di ricerca, come un’opportunità stimolante, dove il ruolo trainante della Regione è sicuramente stato strategico. Altri aspetti che hanno facilitato la conduzione dello studio sono stati la disponibilità di un centro coordinatore con risorse dedicate, l’approccio di lavoro multidisciplinare e la ricaduta positiva in termini di motivazione degli operatori e soddisfazione dei pazienti.

In un’ottica di sviluppo futuro, la capacità di mantenere quanto acquisito durante il periodo della sperimentazione dipenderà fortemente dalla volontà dei leader e decisori locali. Per ridurre il rischio che alcuni centri abbandonino l’applicazione del protocollo ERAS dopo la conclusione dello studio è previsto un feedback periodico ai centri con indicatori calcolati sui dati correnti.

Inoltre il sistema di raccolta dei dati clinici sarà comunque mantenuto attivo per consentire ai centri interessati di continuare a inserire i propri dati e a fruire dell’area di feedback più articolata. Infine, è in corso di definizione un programma di formazione e incontri che offrano l’opportunità di aggiornamento e confronto sull’applicazione di ERAS, eventualmente stimolandone l’adozione per altre procedure chirurgiche.

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