Equità come dimensione trasversale di EASY-NET

Creare un linguaggio e una cornice concettuale comuni per riflettere operativamente sulla dimensione dell’equità trasversalmente a tutti i Work Package (WP) coinvolti nel programma di rete EASY-NET: è il cuore della sessione che ha visto protagonista il gruppo di lavoro trasversale sull’equità, in occasione della riunione EASY-NET che si è tenuta il 3 dicembre 2019 a Bologna presso l’Open Space del Polo Murri, all’interno del Policlinico Sant’Orsola Malpighi. Un report da Bologna.

Mettere a fuoco la dimensione dell’equità è l’obiettivo trasversale a tutti i Work Package (WP) del programma di rete EASY-NET, e significa mettersi nelle condizioni di implementare interventi di Audit & Feedback (A&F) mirati anche a ridurre le disuguaglianze. Con questo obiettivo il gruppo di lavoro trasversale sull’equità ha aperto la sessione di lavoro con due interventi volti a creare un linguaggio e una cornice concettuale comuni per riflettere operativamente sulla dimensione dell’equità. Le disuguaglianze sono potenzialmente in ogni percorso clinico-assistenziale e per questo motivo l’obiettivo di ogni progetto di ricerca, in ogni regione coinvolta, dovrebbe essere quello di costruire un modello teorico di inclusione della dimensione dell’equità che possa poi essere calato nella realtà clinica specifica, nei percorsi assistenziali specifici, al centro di ogni intervento. Il modello così costruito potrà poi essere patrimonio comune di ogni WP che voglia progettare un intervento attento alle disparità.

L’approccio scelto è quello dell’Health equity audit (HEA), un processo finalizzato a verificare sistematicamente la presenza di iniquità, ad individuare le conseguenti azioni di contrasto e a verificarne il loro impatto. L’HEA è un processo attraverso il quale si riesaminano sistematicamente le disuguaglianze nelle cause di malattia, nell’accesso a servizi efficaci e  negli esiti di salute per una popolazione definita, per individuare  i possibili meccanismi di generazione di iniquità su cui è necessario intervenire. È importante assicurarsi, inoltre, che siano concordate azioni specifiche per contrastarla e integrare le azioni nella politica, nei piani e nella pratica clinica. Infine, serve valutare le azioni messe in campo per capire se le disuguaglianze siano state ridotte.

L’obiettivo trasversale ai sette WP, quindi, è provare a osservare il prima e il dopo di ogni intervento attraverso la lente d’ingrandimento dell’equità, per implementare interventi di A&F mirati a ridurre le disuguaglianze nell’accesso ai servizi, nella qualità dell’assistenza e nei risultati di salute. Il tentativo è quello di approcciare all’equità ponendo attenzione sia ai percorsi clinici sia all’offerta dei servizi.

“L’idea è quella di declinare gli step e i meccanismi che definiscono i percorsi assistenziali sia dal punto di vista della domanda sia dal punto di vista dell’offerta: dall’accesso alla presa in carico”, sottolinea Teresa Spadea, Dirigente statistico presso la SCaDU Servizio Sovrazonale di Epidemiologia (SEPI) della ASL TO3 del Piemonte e coordinatrice del gruppo di lavoro trasversale sull’equità. “È importante, però, in questa fase ripensare all’intervento pianificato per ogni WP, cercando poi di individuare per ogni indicatore anche le diverse dimensioni dell’equità potenzialmente coinvolte: disuguaglianze geografiche, di genere o età, di posizione socio-economica (istruzione, condizione occupazionale, posizione nella professione, condizione familiare o abitativa, reddito, ecc…), per cittadinanza”.

Le sorgenti di potenziali disuguaglianze individuate nei meccanismi e nei flussi per ogni indicatore utilizzato nell’intervento sono quelle utilizzabili poi per stratificare l’indicatore: è possibile definire i margini di miglioramento nella dimensione dell’equità solo in funzione di come e dove mira l’intervento, ma è solo riflettendo in questa fase sulla dimensione dell’equità che è possibile progettare interventi per prevenire le disuguaglianze. Ed è dopo aver costruito una cornice concettuale comune che è possibile definire se vale la pena/è possibile pianificare interventi che valutino l’equità nell’intervento: “Esistono più dati di quelli che pensiamo di avere, se ci poniamo le giuste domande, e che potenzialmente ci permettono di guardare i percorsi clinici assistenziali anche attraverso la lente dell’equità”, aggiunge la Spadea. “Solo dopo questo passaggio per ogni indicatore sarà possibile interrogarsi se  sia disponibile l’informazione socioeconomica pertinente e quindi valutare se sia utile stratificarlo per la dimensione delle disuguaglianze”. La cornice concettuale va definita a prescindere dalla possibilità o meno di pianificare un intervento che abbia un impatto sulla dimensione delle disuguaglianze. Ogni schema, infatti, potrebbe essere utile per un altro WP, restituendo la profonda dimensione di rete del progetto EASY-NET.

La figura seguente riporta un’ipotesi di modello concettuale per la costruzione del profilo di equità in Audit clinico, calato nel contesto del PDTA diabete.

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Costruire uno schema concettuale significa, dunque, individuare i nodi critici del percorso “sensibili” al tema equità (entry point), analizzare i corrispondenti indicatori, identificare le dimensioni di equità pertinenti a ciascun meccanismo/indicatore, valutare le disponibilità dei dati sociali rilevanti per il percorso costruito. Questo è l’obiettivo che si prefigge il questionario sull’equità rivolto ai PI e COPI di ogni WP che vuole sensibilizzare ogni progetto regionale a guardare la dimensione dell’equità nella pianificazione degli interventi, documentando le disuguaglianze e sforzandosi di comprendere che tipo di intervento progettare per prevenirle.

Una cornice concettuale e un linguaggio comune

A Nicolás Zengarini, SCaDU Servizio Sovrazonale di Epidemiologia (SEPI) ASL TO3 del Piemonte, il compito di una breve presentazione dei passi che hanno portato a strutturare la riflessione sul tema delle disuguaglianze e alla creazione di un linguaggio comune tra i vari WP per parlare di equità e costruire una cornice concettuale in grado di guidare i vari progetti nell’introdurre la lente dell’equità sui singoli interventi di A&F messi in campo nel programma EASY-NET. 

Zengarini ha rapidamente riepilogato gli step che dal 2009 a oggi hanno riportato il tema dell’equità nella salute nella agenda politica italiana. Rispondendo all’appello della Commissione Europea, che con la comunicazione “Solidarietà in materia di salute: riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’Ue” (2009)[1] constatava quanto fosse ancora carente – nelle politiche europee e nella maggior parte dei Stati membri – l’attenzione alle disuguaglianze di salute e alle loro conseguenze, l’Italia ha istituito un gruppo di lavoro nominato dalla Commissione salute della Conferenza delle regioni.

Questo gruppo, che aveva il compito di elaborare proposte di indirizzo per le politiche regionali che potessero moderare gli effetti sfavorevoli dei determinanti sociali sulla salute, conclude le proprie attività nel 2014, pubblicando il rapporto L’equità nella salute in Italia.[2] Questo volume è stato oggetto di numerose consultazioni con i principali stakeholder nazionali, tra cui anche gli enti strumentali del Ministero della Salute. Da qui, nel 2017, un gruppo di lavoro composto dai quattro enti centrali del Ministero (Inmp, Istituto superiore di sanità, Agenas e Aifa) viene incaricato dalla Ministra Lorenzin di realizzare un secondo rapporto “L’Italia per l’equità nella Salute”[3] , già contenente di un pacchetto di raccomandazioni tra cui l’introduzione dell’approccio di HEA nell’interventi innovativi, come il caso dell’A&F. Entrambi i documenti richiamano il modello causale proposto da Diderichsen, che offre un quadro esplicativo dei nessi e delle concatenazioni attraverso cui lo svantaggio sociale influenza le disuguaglianze di salute e dei relativi punti di ingresso per le politiche e gli interventi di contrasto. Dunque, lasciarsi guidare dal modello per posizionare le attività di equity lens nel contesto di EASY-NET è stata la proposta a partire della quale iniziare la riflessione congiunta per costruire un linguaggio comune e una cornice concettuale condivisa all’interno del gruppo trasversale “Equità”.

È Antonio Chiarenza del WP4, responsabile dell’unità operativa Ricerca e Innovazione all’interno della struttura Governo Clinico dell’AUSL di Reggio Emilia, a porre l’accento sulla dicotomia uguaglianza-equità e sull’evidenza che la dimensione dell’equità debba essere messa a fuoco in tutte le fasi dell’assistenza sanitaria e nel modo in cui i servizi sono offerti, a partire dall’equità di accesso per gli stessi bisogni di salute che nasce dalla ricerca di assistenza nel momento in cui si manifesta un bisogno. Chiarenza delinea le diverse dimensioni di domanda e offerta per sottolineare come la domanda sia caratterizzata da diverse abilità di cui l’offerta deve tenere conto. L’ambizione del gruppo trasversale di lavoro sull’equità nell’ambito del programma di rete EASY-NET è provare a trasformare gli indicatori qualitativi in indicatori quantitativi, strutturando un modello di riferimento per valutare la dimensione dell’equità rivolto a chi eroga servizi sanitari in modo da tracciare anche il profilo dell’equità dei servizi.

A cura del Pensiero Scientifico Editore per il Gruppo di Ricerca EASY-NET

Riferimenti bibliografici

1. Comunicazione della Commissione al Parlamento Europeo, al Consiglio, al Comitato Economico e Sociale Europeo e al Comitato delle Regioni. Solidarietà in materia di salute : riduzione delle disuguaglianze sanitarie nell’UE. 
2. Costa G, Bassi M, Marra M et al, (a cura di). L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in Italia. Milano: Franco Angeli, 2014. Disponibile la Sintesi del libro bianco
3. Mirisola C, Ricciardi G, Bevere F, Melazzini M. L’Italia per l’equità nella salute. Roma, novembre 2017. Disponibile il Documento tecnico 

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